Николай Ренц:

Алиса Кирсанова

- Николай Альфредович, сегодня, когда говорят о качественном здравоохранении, все больше акцент делают на отношении врача к пациенту. Об этом свидетельствуют многочисленные опросы, рейтинги в масштабах страны, посредством которых выстроен мониторинг уровня удовлетворенности пациентов. Неужели все так хорошо в отечественной медицине, что результаты клинической работы смещаются на второй план?

- Вовсе нет. В марте в ходе итоговой коллегии министерства здравоохранения Самарской обл. министр здравоохранения Геннадий Николаевич Гридасов в своем докладе озвучил факторы, сдерживающие развитие отрасли. Они справедливо были охарактеризованы как «вызовы времени». Речь шла о недостатке финансовых ресурсов и нехватке кадров. Проблемы не новые и, к сожалению, усугубляющиеся. Но как подчеркнул Геннадий Николаевич, это не повод говорить, что мы не можем обеспечить организацию медицинской помощи на должном уровне. Самарский регион по ряду ключевых показателей, характеризующих систему здравоохранения, сегодня является лидером по ПФО и России. Работать по-другому мы просто не имеем права. Наша отрасль является ключевой в формировании социального климата территории. Каждый из нас понимает, что за нами благополучие людей, а значит, и страны. Несмотря на т.н. «вызовы времени», мы должны удерживать систему в работоспособном состоянии.

Все помним, что ситуация с финансированием обострилась в 2015-2016 гг. Произошла девальвация рубля. Отрасль столкнулась с резким скачком стоимости медикаментов, расходных материалов и пр. В прошлом году нам пришлось увеличить объем затрат на медикаменты и расходные материалы с 350 млн р. в год до 500 млн р. при неизменном объеме потребления. Стоимость расходных материалов для медицинского оборудования выросла в разы. Четыре года назад замена рентгеновской трубки на компьютерном томографе обходилась в 4 млн р. Теперь мы запросили предложения на рынке, и самое доступное нам поступило за 12 млн р. Стоит отметить, что самостоятельное техническое сопровождение работы томографа позволило нам сделать так, чтобы трубка работала до 8000 включений. При норме в 3500.

Объем финансирования не изменился, но поток пациентов вырос. Устояли благодаря внутренним ресурсам каждого учреждения. Жесткое администрирование хозяйственной деятельности позволило нам сократить дефицит средств, а администрирование клинической работы из года в год дает нам возможность оказывать больше медицинский помощи.

Первым делом экономили по направлениям, которые не затрагивают непосредственно медицинскую деятельность. Продолжили программу энергосбережения. Довели до рекордно низкого потребление горячей воды. По итогам прошлого года ТГКБ 5 израсходовала 26 тыс. куб. Для сопоставления, в 2009 г.

расход составлял 164 тыс. куб. м. Соответственно, снизили и затраты по оплате стоков. Оптимизировали расход электроэнергии до 10 млн Кв в час, хотя еще 5 лет назад было 11 млн. За это время было установлено большое количество энергоемкого оборудования, обладающее суммарной мощностью потребления 1 млн Кв в час. Это 2 рентгеновских томографа, магнитно-резонансный томограф, ускоритель элементарных частиц, энергоемкое оборудование перинатального центра, около 200 кондиционеров. И в итоге стали меньше потреблять!

Сформировали и усилили собственные службы по капитальному, текущему ремонту помещений и оборудования. В итоге стоимость ремонта квадратного метра помещений сократили вдвое. Смогли обойтись без некоторых закупок вовсе. Так, новая хирургическая многофункциональная кровать стоит порядка 52 тыс. р. А они нам нужны. Стационару уже 45 лет. Собственный производственный участок позволяет нам модернизировать 45-летние кровати за 10-12 тыс. р. Собственной техникой организовали зимнее содержание территории больницы и снизили затраты с 1,8 млн р. до 200 тыс. р.

Мы стали внимательно следить за тем, что и как назначается больным. Нет ли полипрагмазии. Мировая практика показывает, что при назначении 5 и более лекарств одновременно точно стоит ожидать ненужного взаимодействия препаратов. Мы пошли по другому пути. Применяем только те лекарства, эффективность которых клинически доказана.

Если не брать во внимание клинические результаты работы, то наше финансовое положение крайне шаткое. Еще в 2015 г. кредиторская задолженность составляла 50 млн р. при дебиторской в 230 млн р. В 2016 г. все наоборот: теперь дебиторская 30, а кредиторская — 160! Дефицит оборотных средств вынудил при расчете с поставщиками закладывать отсрочку платежей в 180 рабочих дней.

Еще один «вызов времени» — вопрос кадровой обеспеченности. Он в нашей отрасли грустно звучит из года в год. Работа проделана серьезная. Количество врачей за последние 10 лет увеличилось на 74 человека. И сейчас у нас работает 600 врачей. И в то же время 10 лет назад кадровая ситуация была более оптимистичная, нежели сегодня. В 2005 г. укомплектованность штата была 76%. За прошедшее время в ТГКБ 5 был открыт сосудистый центр, травмоцентр, перинатальный центр, вторая онкополиклиника, СПИД-центр. Все эти направления требуют специалистов. Сегодня у нас уровень обеспеченности кадрами 61%. При этом каждый третий врач — пенсионного возраста. Это очень опасно. Человек в любой момент может уйти. Конечно, были и ситуации, когда с некоторыми докторами приходилось расставаться по инициативе администрации. Но поводов гордиться успехами и заслугами наших сотрудников несопоставимо больше. Наш губернатор Николай Иванович Меркушкин в своем ежегодном послании остановился на том, что область сегодня изыскивает все возможности для повышения доступности и качества медицинской помощи. Без рук наших врачей-кудесников обо всем этом даже говорить было бы невозможно.

При этом мы знаем, что у наших врачей уже три года как не растет зарплата. Удержать и мотивировать людей на работу нам помогла внебюджетная деятельность. Оказание платных медицинских услуг принесло ТГКБ 5 дополнительные доходы в 174 млн р. Из них 145 млн р. были направлены на ФОТ. Получили дополнительно 15% к годовому ФОТ. Доход от предоставления палат повышенной комфортности составил 24 млн р., от сдачи в аренду помещений — 9 млн р. Прочие услуги добавили в казну стационара 14 млн р. Отдельно остановлюсь на доходах от функционирования платного въезда на территорию учреждения. Это ни много ни мало 7 млн р. за год. Данные средства пошли на ремонт помещений. Таким образом, дополнительный доход по ТГКБ 5 за 2016 г. составил 273 млн р.

- Повлекло ли тщательное администрирование расходов учреждения сокращение объемов оказанной помощи населению?

- Была принципиальная позиция: мероприятия по оптимизации деятельности стационара не должны оказывать влияние на качество и объем оказанных услуг пациентам. И мы получили хорошие итоговые показатели результатов клинической работы больницы. Это наш ответ на «вызовы времени»!

Оценка лечебного учреждения выполняется Минздравом по ряду показателей. Остановлюсь на ключевых. У нас за прошлый год выполнено 77 тыс. госпитализаций. Средний уровень работы койки составил 323 дня в году. При этом соотношение госпитализированных пациентов и тех, кому помощь оказана без госпитализации, практически 50 на 50. Госпитализация не выполняется, если нет достаточных оснований, т.е. больной не нуждается в круглосуточном наблюдении и круглосуточном лечении. Таким после осмотра назначают рекомендации по лечению и направляют на амбулаторное наблюдение. Наш поток формируется на 50% по направлениям поликлиник, на 25% скорой помощью и 25 % — т.н. самотек. Тольяттинцы уже знают, что у нас круглые сутки все работает: лаборатории, диагностическое оборудование, специалисты. И зачастую вместо поликлиники идут к нам. По факту мы несем не всегда обоснованную нагрузку, и она отнимает ресурсы у стационарных больных. Но в условиях нехватки мощностей амбулаторного звена в Тольятти ТКГБ 5 ничего не остается, как ежегодно наращивать объем оказанной населению амбулаторной помощи. За прошлый год мы осуществили амбулаторный прием 503 тыс. чел, в т.ч. 48 тыс. обращений от пациентов с ВИЧ-инфекцией. Это на 8% больше, чем в 2015 г.

У нас трехкратный рост оказанной высокотехнологичной медицинской помощи. К нашему учреждению возрос интерес иногородних пациентов. По итогам 2016 г. можно говорить, что каждый десятый пациент — житель другой территории. А таким гражданам есть с чем сравнивать, и они едут именно к нам. Есть и обратная сторона такого интереса. Из ряда республик без полиса и гражданства едут рожать в наш перинатальный центр. Понятно, что женщину со схватками мы на улице не оставим, но вопрос возмещения расходов до сих пор открыт. Конечно, учреждение обязано и выставляет счет таким роженицам, а вот оплаты мы не получаем...

Летальность пациентов и новорожденных также относится к ключевым показателям нашей клинической работы. Перинатальный центр традиционно является нашей гордостью. В этом году ему исполняется 10 лет. И надо отдать должное нашим специалистам. Два года шел тяжелый этап модернизации перинатального центра. На ремонты были закрыты то штатные операционные, то штатное родовое отделение. Мы приспосабливали к этому другие помещения. При этом у нас совершенно не ухудшились показатели. По правде сказать, они одни из лучших в России. Из родившихся 6848 детей умерло 23 ребенка, т.е. 0,33%. Из всех умерших 13 тех, кто родился весом меньше 1 кг, 5 — с весом до 1,5 кг, и 3 — от 1,5 до 2,5. Не было случаев смерти новорожденных с весом 2,5 кг и выше.

В рамках деятельности хирургической службы было 23 тыс. госпитализаций. Проведены операции 18651 пациенту. Летальность после операций составила 287 человек. В основном это пациенты с панкреонекрозом, кровотечениями ЖКТ, циррозом печени, раком и пациенты с тяжелыми травмами и СПИДом. При этом снизили общую смертность от тяжелых травм с 17 человек в 2015 г. до 13 человек в 2016 г. Больше половины из них умерли в первые сутки, что свидетельствует о крайнем тяжелом характере увечий.

В своей клинической деятельности за последние годы была перестроена деятельность всех служб стационара. Мы вынуждены были организовать работу таким образом, чтобы при неизменном финансировании и оснащении кадрами и техникой оказать помощь большему числу пациентов. Работа онкологической службы наиболее показательна в этом ключе.

Тольятти сегодня лидер по онкозаболеваемости жителей. У нас показатель заболеваемости раком составляет 518 человек на 100 тыс. населения, по России — 403. По сути, каждый 44-й житель Тольятти болен раком. И тут не экологию надо винить. Наш город сегодня массово стареет. За прошлый год средний возраст пациента вырос сразу на три года. В старых европейский странах точно такая же картина, там уровень заболеваемости раком 556. При этом смертность от онкологический заболеваний в Тольятти ниже, чем по России, на 2 пункта. И данный показатель можно считать следствием роста диагностики раковых заболеваний на ранних стадиях и своевременного лечения. У нас выявляемость онкозаболеваний на ранних стадиях 68%, тогда как по стране -53%. Доля запущенных случаев 13,3%, а по области- 17,5%.

Благодаря губернатору Николаю Ивановичу Меркушкину в рамках программы «Совершенствование организации онкологической помощи населению Самарской обл.» была организована деятельность второго корпуса онкополиклиники. Это кардинально расширило наши возможности. Проектом первой онкополиклиники предусмотрено всего 20 тыс. посещений в год. В прошлом году ресурсами обоих корпусов было произведено 80 тыс. приемов. Объемы диагностических обследований увеличились также в разы. Если в 2012 г. наши онкологи делали 245 колоноскопических исследований, то в прошлом году -1500. Фибробронхоскопию в поликлиниках Тольятти не делают. ТГКБ 5 количество таких исследований в год увеличила с 88 до 430. За 10 лет существенно нарастили пропускную способность онкостационара. В 2005 г. проходили лечение 363 пациента в дневном стационаре и 4500 в круглосуточном. Теперь на одних и тех же площадях онкослуж-бы мы пролечиваем 6300 онкобольных в круглосуточном и в 7 раз больше в дневном.

Рост продолжительности жизни и старение населения неизбежно приведет к тому, что количество больных раком будет только расти. Необходимо понимать, что ресурсы оптимизации небезграничны. При существующем количестве персонала и мощностей дальнейший рост будет крайне оптимистичным ожиданием.

- Озвученные данные в первую очередь показывают, что стационарам сегодня приходится выжимать по максимуму ресурсы из того, что есть. И при этом давать положительную динамику. На этом фоне что можно сказать о недостаточном уровне удовлетворенности здравоохранением у населения?

- Пациент — это заболевший человек. А болеть никому не нравится, это точно. И пациентоориентированное здравоохранение в первую очередь должно быть заточено на то, чтобы люди получали помощь на достойном уровне и реже о нас, медиках, вспоминали. Если по итогам стационарного лечения у больного не будет положительного изменения в состоянии, нам такую госпитализации ОМС попросту не оплатит.

В целом необходимо отрасль здравоохранения постоянно адаптировать под завтрашнюю демографическую ситуацию. Рассчитывать на внутренние ресурсы отрасли, о которых я говорил, с каждым годом будет все труднее. Руководство страны и региона далеко не случайно данную тему держит под особым вниманием. И темой первого в этом году заседания Совета при президенте по стратегическому развитию и приоритетным проектам стали вопросы, влияющие на качество жизни людей. Речь шла о дальнейшем развитии здравоохранения. Президент Владимир Владимирович Путин особым образом подчеркнул, что «главный критерий успеха всех проектов в сфере здравоохранения — значимые, ощутимые результаты, которых ждут люди: это точная и быстрая диагностика и действенное лечение, доброжелательное, человеческое отношение к пациенту». И наша задача — адаптировать работу медицины под реальные потребности государства, обозначенные президентом.